兒童暴發性心肌炎臨床治療經驗

　　摘要

　　研究目的本研究旨在總結與分析58例兒童暴發性心肌炎（AFM）的臨床特點、治療措施及臨床轉歸，為臨床診斷與治療AFM提供寶貴經驗。

　　研究對象與方法

　　選擇自2003年1月至2014年2月期間在山東大學附屬省立醫院小兒心臟科住院的58例AFM患兒，其中男33例，女25例，年齡為2月？17歲，平均9.0±5.0歲。將AFM患兒的臨床表現、病原學、心肌損傷標志物包括心肌肌鈣蛋白（cTn）與肌酸激酶同工酶質量（CKMB_Mass）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、心電圖、經胸超聲心動圖、心臟磁共振、治療措施及轉歸等資料進行統計分析，并對部分指標在死亡的患兒（死亡組）與治愈的患兒（治愈組）之間進行比較。

　　所有患兒進行門診及電話隨訪，隨訪時間4月？70月，平均22.5±13.8月，失訪率 10.3% （6/58）。

　　結果

　　1.58例AFM患兒發病時間2小時？14天，平均121.0±100.8小時，住院時間為2小時？50天，平均25.7±8.5天，表現為急性心力衰竭者56例，心源性休克18例，阿斯綜合征14例，室性心動過速1例，室顫1例，III度房室傳導阻滯（AVB） 15例，高度AVB1例；其中植入臨時起搏器者10例，植入永久起搏器2例，治愈率為87.9% （51/58），死亡率8.6% （5/58），8例轉為擴張型心肌病。

　　2.所有患兒發病前2周內均有前驅感染，前驅感染為呼吸道感染者29例，消化道感染者23例，不明原因發熱者6例，首發癥狀以胸悶、胸痛及乏力多見。

　　3.58例AFM患兒中56例行cTn檢測，均升高（100%），恢復正常時間為17?50天，平均25.5±5.8天。51例行CKMB_Mass檢查，33例（64.7%）升高。cTn升高的陽性率顯著高于CKMB-Mass （x2 =23.8,尸<0.05）。死亡組患兒cTn與治愈組之間無統計學差異（/>均>0.05）；死亡組患兒CKMB_Mass明顯高于治愈組（66.9±102.7ng/ml vs. 28.5±31.5ng/ml,t=2.04, P<0.05）。

　　4.58例AFM患兒中38例行NT-pro BNP檢測，均升高，為9941.5±10655.0pg/ml.死亡組患兒 NT-pro BNP 顯著高于治愈組（27815.0±10070.4pg/ml vs. 9421.2±10655.Opg/ml, t=2.98, P<0.05）。

　　5.58例AFM患兒檢測病毒陽性者30例，其中EB病毒20例（34.5%），柯薩奇病毒7例（12.1%），巨細胞病毒5例（8.6%），單純皰疹病毒3例（5.2%），細小病毒2例（3.4%），腺病毒1例（1.7%），甲型H1N1病毒感染1例（1.7%），其中有9例為兩種病毒混合感染。

　　6.58例患兒心電圖均異常，其中31例呈急性心肌梗死樣改變；3例病理性Q波；24例AVB,其中III度15例，高度1例，II度5例，I度3例；4例陣發性室上性心動過速；1例室性心動過速；1例室顫；6例QRS低電壓。死亡組患兒病理性Q波（40%,2/5）明顯多于治愈組（2.0%,1/51） （P〈0.05）。

　　7.58例AFM患兒中57例行經胸超聲心動圖檢查，54例（94.7%）異常，表現為心腔擴大者32例，心肌動度減低48例，心肌變薄13例，心肌增厚8例，心肌回聲增強10例，心包積液23例，二尖瓣反流40例，三尖瓣反流35例及附壁血栓2例；左室射血分數（LVEF）降低者49例，為18.0%?58.0%,平均39.6±9.6%.死亡組患兒 LVEF 明顯低于治愈組（29.0±6.95% vs. 43.67土 12.29%, t=3.06,P<0.05）o8.58例AFM患兒中15例行心臟磁共振檢查，11例（73.3%）異常，其中T2加權像增強信號者1例，局部心肌延遲強化信號10例，心包積液4例，局部心肌變薄8例，局部心肌增厚4例，心肌動度減低4例。

　　9.58例AFM患兒中42例應用大劑量靜脈用免疫球蛋白（IVIG） （2^1），IVIG治療的AFM患兒治愈率（97.6%,40/41）明顯高于未使用IVIG的患兒（73.3%,11/15）（尸<0.05）。

　　10. 58例AFM患兒中36例給予糖皮質激素治療，其中應用地塞米松者8例（0.5-lmg-kg-1），應用大劑量甲基強的松龍治療28例（15?SOmg.kg-1）。使用糖皮質激素治療的AFM患兒治愈率（97.1%,34/35）與未使用糖皮質激素治療的患兒（80.9%, 17/21）之間無統計學差異（廣>0.05）。

　　結論

　　1.兒童暴發性心肌炎起病急，病情兇險，病死率高，首發癥狀以胸悶、胸痛及乏力多見。

　　2.暴發性心肌炎患兒肌韓蛋白的陽性檢測率高于肌酸激酶同工酶。

　　3.EB病毒、柯薩奇病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、細小病毒及腺病毒是兒童暴發性心肌炎較常見病原，其中EB病毒更為常見。

　　4.肌酸激酶同工酶與氨基腦鈉肽前體顯著升高、心電圖顯示病理性Q波、左室射血分數顯著減低的暴發性心肌炎患兒死亡率高。

　　5.心臟磁共振成像檢查可顯示暴發性心肌炎患兒病變心肌T2加權像異常高信號與釓延遲增強信號，為臨床安全、有效及無創的心肌炎檢測手段之一。

　　6.大劑量靜脈注射免疫球蛋白可降低暴發性心肌炎患兒的死亡率。

　　關鍵詞兒童；暴發性心肌炎；診斷；治療；預后