熱射病致CNS病變9例臨床資料與診斷方法

　　資料與方法
　　
　　1、氣象資料
　　
　　2010年7、8月份濟南市日平均最高氣溫3rC,統計共51為天陰雨天氣，2013年7、8月份日平均最高氣溫33°C,統計共47天陰雨天氣，此時間段最高氣溫達38°C,伴有持續性高溫天氣達3天以上多次，為高溫高濕天氣。

　　2、診斷標準及分析方法
　　
　　熱射病的診斷標準依據我國衛生部頒布的《職業性中暑診斷標準》（GBZ41-2002）:熱射病（包括日射病）亦稱中暑性高熱，其特點是在高溫環境中突然發病，體溫高達4{rc以上，疾病早期大量出汗，繼之無汗,可伴有皮膚干熱及不同程度的意識障礙等。DIC診斷標準依據第七屆全國血栓與止血學術研討會提出的DIC診斷標準1.存在易致DIC的基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術及創傷等。2.有下列二項以上臨床表現：2. 1嚴重或多發性出血傾向；2. 2不能用原發病解釋的微循環障礙或休克；2. 3廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及漬癌形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；2.4抗凝治療有效。
　　
　　3.實驗檢查符合下列條件：
　　
　　3. 1同時有下列三項以上實驗異常：①血小板計數< 100 X109/L （白血病、肝病〈50X 109/L）或是進行性下降，或下列二項以上血小板活化分子標志物血裝水平增高：ap-血小板球蛋白（e-TG），b血小板第4因子（PF4），c血栓燒B2（TXB2），d血小板顆粒膜蛋白-140（P-選擇素，GMP-140）；②血楽纖維蛋白原含量〈1. 5g/L（肝病〈1. Og/L,白血病〈1.8g/L）或>4.0g/L或呈進行性下降；③3P試驗陽性，或血楽FDP>20mg/L（肝病>60ing/L）或血衆D-二聚體水平較正常增高4倍以上（陽性）；④PT延長或縮短3s以上（肝病>5s）APPT延長或縮短10s以上；⑤AT-m活性〈60%（不適用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；⑥血衆纖溶酶原抗原（PLg:Ag）〈200mg/L;⑦因子Vffl :C<50% （肝病必備）；⑧血裝內皮素-1 （ET-1）水平>80ng/L或凝血酶調節蛋白（TM）較正常增高二倍以上。
　　
　　3.2疑難或特殊病例應有下列二項以上異常：①血裝凝血酶原碎片1+2 （F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）或纖維蛋白肽A （FPA）水平增高；②血菜可溶性纖維蛋白單體（SFM）水平增高；③血漿纖溶酶-纖溶酶抑制復合物（PIC）水平升高；④血衆組織因子（TF）水平增高（陽性）或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降。MODS的診斷標準依據廬山第三屆全國危重病急救醫學會議上制定的標準_ （圖1）；橫紋肌溶解癥診斷標準： 1.有引起橫紋肌溶解癥的原因；I2.血肌酸激酶大于等于正常峰值的5倍（>1000U/L）；3.血、尿肌紅蛋白水平增丨高；4.尿潛血試驗陽性而鏡下未見紅細胞。分析方法：回顧性分析9例致CNS損害熱射病的臨床表現、實驗室檢查、影像學表現、治療措施及預后，總結其臨床I及影像特點、發病機制和治療方案。

　　3.3 臨床資料I一般資料：熱射病致CNS病變9例，7男2女，均為中老年人，平均年齡為I63. 89土 13. 10歲；13患者于室外高溫天氣下作業發病，均無基礎病，49號患者于靜態中發病，其中伴有高血壓病史者3例，伴有冠心病病史者4例，有糖尿病病史者3例，伴有原發性癲癇病史1例。臨床表現（表1）： 9例患者入院時均有不同程度的昏迷，并高熱，呼吸淺快，體溫39.8°C42.5°C,發病初期均感頭痛或頭暈、惡心、多汗，伴低血壓4例，口唇紫甜2例，上腹部不適1例，抽搐2例。入院后治療過程中并發：急性腦梗死5例，急性呼吸衰竭2例，肺部感染9例，DIC1例，急性心肌損害8例，心律失常3例，橫紋肌溶解癥3例，急性肝損害8例，急性腎損害6例，消化道出血4例，乳酸酸中毒1例，失代償性呼吸性堿中毒并代代謝性酸中毒1例，電解質紊亂6例；MODS共9例。其中2號患者治療14天后并發GBS; 6號患者治療15天后初步診斷為GBS,患者及家屬拒絕進一步檢查出院；8號患者治療12天后并發GBS.

　　實驗室檢查：9例患者自入院起，行血常規、肝腎功、凝血功能、血生化、肌紅蛋白測定等監測。白細胞明顯高于正常（>10 X 107L）者8例，白細胞低于4X107L者1例，血小板減少（<100 X 10/L）6例；尿蛋白（++++）、尿潛血（++++）者7例；大便隱血（++++）4例；血電解質紊亂9例，以低鈉、低鉀和低氯為主；肝功異常9例，腎功異常6例；血氣分析示動脈血氧分壓（Pa02）〈60mmHg1 例（1 mfflHg=0. 133 kPa）， pH< 7. 35 者 1 例，pH > 7. 45 者 2 例；心肌酶譜顯著增高7例，其中肌酸激酶升高5倍以上者3例；凝血功能異常5例。

　　病例2住院14天神經肌電圖示神經源性損傷（周圍神經病變，軸索損害）；腰穿腦脊液檢查：腦脊液細胞學正常，腦脊液蛋白1589rag/L,潘氏試驗（+ ）。

　　病例8住院10天后肌電圖示四肢周圍神經病變（軸索損害為主，感覺、運動均受累）。

　　9例患者神經影像學表現如表2,圖2.治療方法：患者入院后立即給予吸氧、物理降溫，包括冰挖、冰帽、空調、冰鹽水洗胃灌腸等方法降溫解痙；補充生理鹽水溶液，給予血管活性藥物抗休克，糾正電解質紊亂；給予甘露醇、還原型谷腕甘肽、B族維生素等脫水、腦保護、抗自由基治療；輸注新鮮血梁、補充血小板糾正DIC;給予充分的營養支持治療；化痰、抑酸、保肝、抗凝、保護心肌、預防感染、堿化尿液等臟器支持治療。