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    甲狀腺激素和糖尿病腎臟損傷的關聯研究

    時間:2020-02-10 來源:天津醫科大學 作者:俞冰鴻 本文字數:10161字
      中文摘要
     
      
      目的:

      
      (1)探討 2 型糖尿病(T2DM)患者亞臨床甲減(SCH)與糖尿病腎臟病(DKD)的相關性;(2)探討甲狀腺功能正常的 T2DM 患者甲狀腺激素與 DKD、腎臟損傷指標的相關性。

    甲狀腺激素和糖尿病腎臟損傷的關聯研究
     
      
      方法:
      
      PartⅠ。

      
      收集 2017.09-2018.08 在天津醫科大學代謝病醫院糖尿病腎病科住院的符合條件的 656 例 T2DM 患者進行橫斷面研究。按促甲狀腺激素(TSH)≤4.2mIU/l,TSH>4.2mIU/l 分為正常組和 SCH 組,正常組按 TSH 是否<2.5mIU/l 分為正常低值組和正常高值組,比較各組基本的臨床資料、腎小球、腎小管損傷指標、腎臟大小指標以及 DKD 患病率的差異。回歸分析不同水平的 TSH 和 DKD 的相關性。大量白蛋白尿的危險因素。SCH 與腎病危險分層的相關性。將 TSH 作為連續變量,分析 TSH 與腎臟損傷指標的相關性。
      
      PartⅡ。
      

      將第一部分研究對象中 74 例 SCH 患者排除,對所納入的甲狀腺功能正常的582例T2DM 患者進行橫斷面研究,按是否合并DKD 分為無DKD組和DKD組,比較兩組患者基本的臨床資料以及甲狀腺功能測試結果的差異。回歸分析游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)四分位與 DKD、大量白蛋白尿的相關性。將 FT3、FT4 作為一個連續變量,分析其與腎臟損傷指標的相關性。
      
      結果:
      
      PartⅠ。

      
      (1)本次研究中 656 例住院的 T2DM 患者 SCH 的患病率為 10.3%,其中女性患者 SCH 的患病率(16.1%)顯著高于男性患者(8.4%)。三組間空腹靜脈血漿血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、舒張壓(DBP)、總蛋白(TP)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、尿酸(UA)、尿酸氮(BUN)指標、高血壓(HBP)患病率差異無統計學意義。與 TSH<2.5 uIU/ml 組相比,TSH>4.2 uIU/ml 組女性患者比例、年齡、病程、體質指數(BMI)、收縮壓(SBP)、24 小時尿蛋白排泄率(PER)、TSH、過氧化物酶抗體(TPO-Ab)陽性率、大量白蛋白尿患病率、糖尿病視網膜病變(DR)患病率、DKD 患病率高差異有統計學意義;估算的腎小球濾過率(eGFR)、ALB(白蛋白)、FT3、FT4 低,差異有統計學意義。與 TSH2.5-4.2 uIU/ml 組相比,TSH>4.2 uIU/ml 組 BMI、PER、TSH、TPO-Ab 陽性率、大量白蛋白尿患病率、DR 患病率、DKD 患病率高;eGFR、FT4 低,差異存在有統計學意義。正常低值組與正常高值組,兩組間僅 TSH、性別比例存在統計學差異外,其它指標差異均無統計學意義。
      
      (2)Logistic 回歸分析顯示 SCH 與 DKD 相關,未校正任何危險因素時相對危險度(OR)(95%CI)為 2.408(1.477-3.927);校正年齡、性別、病程、BMI、HbAlc、TG、TC、HBP 后,OR(95%CI)為 2.187(1.244-3.847)。正常高值的TSH 與 DKD 相關無統計學意義。
      
      (3)三組間反映腎小管結構性損傷指標 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、反映腎小管功能性指標β2-微球蛋白(β2-MG)差異無統計學意義。TSH 2.5-4.2(uIU/ml)與 TSH<2.5(uIU/ml)兩組腎臟損傷指標差異無統計學意義。無論與 TSH<2.5(uIU/ml)還是 TSH 2.5-4.2(uIU/ml)組相比,TSH>4.2 (uIU/ml)組腎小球損傷指標轉鐵蛋白(TF)、免疫球蛋白 G(IgG)、腎小管功能性損傷指標 RBP(視黃醇結合蛋白)中位數均高,差異有統計學意義。隨著 TSH 值升高,雙側腎臟長徑、寬徑、厚度的均值呈現下降的趨勢,但差異無統計學意義。
      
      (4)TSH 在校正年齡、性別、病程、BMI、HbAlc、TG、TC、HBP、eGFR因素后與尿 TF、IgG 正相關 r 值分別為 0.103、0.124(P<0.05);與 PER、NAG、RBP、β2-MG 相關無統計學意義。
      
      (5)Logistic 回歸分析顯示 SCH(OR=2.944,95%CI 1.572-5.514)與大量白蛋白尿獨立相關;女性(OR=2.251,95%CI 1.327-3.820)、腎病危險分層高危(OR=6.774, 95%CI 2.668-17.198)、極高危 (OR=6.991, 95%CI 3.245-15.062)的T2DM 患者合并 SCH 為危險性增加。
      
      PartⅡ。
      
      (1)該部分研究共納入 582 例甲狀腺功能正常過的 T2DM 患者,DKD 的患病率為 32%。與無 DKD 組相比,DKD 組年齡、病程、BMI、TG、TC、SBP、UA、BUN、TSH、HBP 患病率、DR 患病率高;eGFR、FT3、FT4 低,差異有統計學意義。性別比例、HbAlc、FBG、LDL-C、DBP 及 ALT、AST、TPO-Ab陽性率差異無統計學意義。
      
      (2)DKD 的患病率隨 FT3、FT4 四分位數升高呈下降趨勢(分別為 41.5、35.4、25.5、28.9,P=0.006;41.1、35.9、28.6、25.7,P=0.002)。與甲狀腺激素(FT3、FT4)最低四分數分組相比,甲狀腺激素第三個、第四個四分位數分組 DKD 的患病率低,差異有統計學意義。與 FT4 最低四分數相比,FT4 第四個四分位數分組,大量白蛋白尿的患病率低,差異有統計學意義。同樣,與 FT3 最低四分數相比,FT3 第三個、第四個四分位數分組,大量白蛋白尿的患病率低,差異有統計學意義。與 FT3 最低四分位數相比,FT3 第三、第四個四分位與 DKD 相關OR(95%CI)分為 0.483(0.295-0.790)、0.572(0.351-0.933);與 FT4 最低四分位數相比,FT4 第三、第四個四分位與 DKD 相關的 OR(95%CI)分為 0.573(0.352-0.933)、0.496(0.3010-0.816)。校正年齡、性別、病程、BMI、HbAlc、TG、TC、HBP 后僅 FT3 第三個四分位(4.72-5.16 pmol/L)與 DKD 相關,OR(95%CI)為 0.531(0.303-0.930)。
      
      (3)按 FT3、FT4 四分位分組進行腎臟損傷指標差異分析,結果顯示:與FT3 最低四分位數分組相比,FT3 第三、第四個四分位分組腎臟損傷指標 TF、IgG、RBP、β2-MG 差異有統計學意義;與 FT4 最低四分位數分組相比,FT4第三、第四個四分位分組腎臟損傷指標 TF、IgG、RBP 差異有統計學意義。NAG指標所有組間差異均無統計學差異。偏相關校正年齡、性別、病程、BMI、HbAlc、TG、TC、HBP、eGFR 后,FT3 與 IgG、TF、RBP、β2-MG 負相關(r 值分別為-0.168、-0.152、-0.137、-0.142,P<0.01);FT4 與 IgG 負相關(r 值為-0.013,P<0.05)。
      
      (4)FT3 四分位、FT4 四分位與大量白蛋白尿的回歸分析結果顯示:校正年齡、性別、病程、BMI、HbAlc、TG、TC、HBP 因素后,與 FT3 最低四分位數相比,FT3 第三、第四個四分位與大量白蛋白尿相關,OR(95%CI)分別為0.152(0.063-0.371)、0.242(0.111-0.531);較高四分位的 FT4 與大量白蛋白尿相關無統計學意義。
      
      結論:
      
      1、女性、腎病分層高危、極高危的 T2DM 患者合并 SCH 的危險性增加。
      
      SCH 獨立于年齡、性別、病程、BMI、HbAlc、TG、TC、HBP 與 DKD、大量白蛋白尿獨立相關。
      
      2、甲狀腺功能正常的 T2DM 患者,FT3 與 DKD、大量白蛋白尿獨立相關,FT4 與 DKD、大量白蛋白尿無獨立相關性。
      
      3、甲狀腺功能正常的 T2DM 患者,甲狀腺激素與腎臟損傷指標負相關。
      
      關鍵詞:2 型糖尿病 糖尿病腎臟病 促甲狀腺激素釋放激素 甲狀腺激素。
      
      Abstract
     
      
      Objective。

      
      (1) To investigate the correlation between SCH and DKD , renal injury in patients with T2DM; (2) To explore the relationship between thyroid hormone and DKD, kidney injury indicators in T2DM patients with normal thyroid function.
      
      Methods。
      
      Part I: A cross-sectional study was conducted on 656 patients with T2DM who were admitted to the Department of Diabetic Nephrology, Tianjin Medical University from September 2017 to February 2018. According to whether TSH>4.2mIU/l,patients were divided into normal group and SCH group, furthermore the normal group was divided into the normal low value group and the normal high value group according to whether TSH was <2.5 mIU/l. The general clinical data, glomerular damage, tubular damage, kidney size index, and the prevalence of DKD were compared in those three groups. Regression analysis of the correlation between different levels of TSH and DKD. The risk factors of macroalbuminuria. The relationship between SCH and risk stratifications of nephropathy. In addition, TSH was treated as a continuous variable to analyze the correlation with renal injury indicators.
      
      Part II: 74 patients with SCH in the first part of the study were excluded, and 582 T2DM patients with normal thyroid function were included in this cross-sectional study. According to whether or not complicated DKD, patients were divided into non-DKD and DKD group, comparing clinical data and thyroid function test between groups. Regression analysis the relation of FT3, FT4 quartile and DKD,macroalbuminuria. Similarly, FT3 and FT4 were treated as a continuous variable to approach the relationship between thyroid hormones and renal injury indicators.
      
      Results。
      
      Part I:
      

      (1) The prevalence of SCH in 656 hospitalized T2DM patients was 10.3%, and the prevalence of SCH in female patients (16.1%) was significantly higher than males (8.4%). There was no significant difference in FPG, HbAlc, TG, TC, LDL-C, DBP,ALT, AST, TP, UA, BUN and the prevalence of HBP among these three groups.Compared with TSH<2.5 uIU/ml group,patients in TSH>4.2 uIU/ml group were older, longer diabetic duration, and the proportion of female, BMI, systolic bloodpressure,PER, TSH, TPO-Ab positive rate, prevalence of macroalbuminuria,DR,DKD was significant high; eGFR, ALB, FT3, FT4 were significant low. Compared with TSH 2.5-4.2 uIU/ml group, TSH>4.2 uIU/ml group BMI, PER,TSH, TPO-Ab positive rate, prevalence of albuminuria, DR, DKD were significant high; eGFR, FT4 was significant low. Except for TSH and the ratio of gender, other indicators were no significant difference between the normal low-value group and the normal high-value。
      
      group.
      
      (2) SCH was significantly correlated with DKD, OR (95% CI) was 2.408(1.477-3.927) when no risk factors were corrected. After futher adjustments for confounding factors including age, gender, duration, BMI, HbAlc, TG, TC, HBP, OR(95%) CI) is 2.187 (1.244-3.847). normal higher TSH value was not significantly correlated with DKD.
      
      (3) There was no significant difference among three groups in reflecting the renal tubular structural damage index NAG and reflecting the renal tubular reabsorption index β2-MG. Interestingly renal injury index did not differ betweenTSH 2.5-4.2 uIU/ml and TSH<2.5 uIU/ml groups. Whether compared with TSH<2.5 uIU/ml or TSH 2.5-4.2 uIU/ml group, TSH>4.2 uIU/ml group glomerular injury index TF, IgG, renal tubular functional injury index RBP median were significantly high. With the increase of TSH, the mean values ??of length, width and thickness of bilateral kidneys showed a downward trend, but had no significant difference.
      
      (4) TSH was positively correlated with urinary TF and IgG after adjusting for age, gender, disease duration, BMI, HbAlc, TG, TC, HBP and eGFR factors (r values ??were 0.103, 0.124 respectively, P<0.05); While PER, NAG, RBP, β2-MG were not significantly associated with TSH.
      
      (5) SCH (OR=2.944, 95% CI 1.572-5.514) was independently associated with macroalbuminuria; female (OR=2.251, 95% CI 1.327-3.820), high risk of stratification of kidney disease (OR=6.774, 95% CI) 2.668-17.198), T2DM patients with very high risk (OR=6.991, 95% CI 3.245-15.062) with SCH increased risk.
      
      Part II:
      
      (1) In this part study, the prevalence of DKD were 32% among 582 T2DM patients with normal thyroid function. Compared with non-DKD group, the DKD group patients were significant older, longer diabetic duration , higher BMI, TG, TC,SBP, UA, BUN, TSH, HBP prevalence and DR; eGFR, FT3, FT4 were significant lower. However there was no significant difference in gender ratio, HbAlc, FBG,LDL-C, DBP and ALT,AST and TPO-Ab positive rate between two groups.
      
      (2) The prevalence of DKD shows a declining trend with the increase of FT3and FT4 quartiles (41.5, 35.4, 25.5, 28.9, P=0.006 for the trend; 41.1, 35.9, 28.6, 25.7,P =0.002 for the trend). Compared with the lowest quartile of FT3, the third and fourth quartiles of FT3 were associated with DKD, the crude OR (95% CI) were 0.483 (0.295-0.790), 0.572 (0.351-0.933) respectively.Similarly compared with the lowest quartile of FT4, third and fourth quartiles of FT4 were associated with DKD,the crude OR (95% CI) were 0.573 (0.352-0.933) and 0.496 (0.3010-0.816)respectively. After adjusting the potential factors,including age, gender, diabetes duration, BMI, HbAlc, TG, TC, HBP, only the third quartile of FT3 (4.72-5.16pmol/L) was associated with DKD, and the adjusted OR (95% CI) was 0.531 (0.303-0.930).
      
      (3)Analysis of kidney injury indexes in different thyroid hormone quartiles levels showed that compared with the lowest quartile FT3,kidney injury index (TF,IgG) median in the third and fourth quartile FT3 were significantly high, while RBPand β2-MG were not significantly different. Compared with the lowest quartile of FT4, third and fourth quartile of F4, which kidney injury index (TF, IgG, RBP) were significantly high. There were no significant differences in the NAG index among all groups. After adjustment for age, gender, disease duration, BMI, HbAlc, TG, TC,HBP, and eGFR, FT3 was negatively and significantly associated with IgG, TF, RBP,and β2-MG (r values ??were -0.168, -0.152, -0.137, -0.142 respectively, P<0.01);FT4 only negatively and significantly correlated with IgG (r value was -0.013。
      
      (4) Logistic regression analysis after futher adjustments for other potential confounding factors including age, gender, diabetes duration, BMI, HbAlc, TG, TC,HBP showed that the third and fourth quartile of FT3 were associated with low prevalence of macroalbuminuria in T2DM patients with normal thyroid function.
      
      When comparing with the lowest quartile of FT3, the adjusted OR (95% CI) for macroalbuminuria were 0.152 (0.063-0.371), 0.242 (0.111-0.531) respectively.While FT4 quartile was not significantly associated with macroalbuminuria.
      
      Conclusion。
      

      1. T2DM patients who were women, kidney disease stratification as both high risk and very high risk increased the prevalence of SCH. SCH independently of traditional risk factors was associated with DKD and macroalbuminuria.
      
      2. In T2DM patients with normal thyroid function, FT3 was independently associated with DKD and macroalbuminuria, and FT4 was not independently associated with DKD and macroalbuminuria.
      
      3. Thyroid hormone is negatively associated with kidney injury indicators in T2DM patients with normal thyroid function.
      
      Keywords:type 2 diabetes, diabetic kidney disease, thyroid stimulating hormone,thyroid hormone。
      
      前言
     
      
      研究現狀、成果。
      

      在過去的幾十年中,糖尿病(DM)的全球患病率明顯增加,因此 DM 相關的微血管和大血管并發癥亦在全球范圍內急劇增加[1]。糖尿病腎臟病(DKD)作為 DM 一個主要的微血管并發癥,在西方人群中高達 50%的終末期腎病(ESRD)由它引起。在我國隨著糖尿病患病率的增加,DKD 已超過慢性腎小球腎炎,成為慢性腎臟病(CKD)的主要病因,未來有可能成為 ESRD 的首要病因[2]。此外,DKD 亦是引起患者心血管病死亡的重要危險因素,尤其是合并高血壓時。如何更好的防控 DKD,改善 DKD 患者的預后是內分泌科醫生廣泛關注的問題。
      
      高血糖是 DKD 發生和進展的主要決定因素,遺傳易感性、肥胖、低出生體重等也起到一部分作用。甲狀腺激素(TH)直接影響體內三大營養物質的代謝,參與血糖及胰島功能的調節。此外,其廣泛作用于體內的多個器官系統,可直接影響腎臟生長和發育,腎小球濾過率(GFR),腎臟轉運系統,鈉水的體內平衡。TH 的微小變化即可誘導 TSH 呈指數變化,TSH 被認為是甲狀腺功能最敏感、最特異的生化指標。亞甲狀腺功能減退癥(SCH)通常缺乏明顯的臨床癥狀和體征,在生化上被定義為血清促甲狀腺素水平(TSH)升高而血清 FT4、TT 4 水平正常[3]。2010 年我國十個城市甲狀腺疾病調查顯示,以 TSH>4.2mIU/L 為診斷切點,甲狀腺功能減退的患病率為 17.8%,其中 SCH 患病率為 16.7%,臨床甲狀腺功能減退的患病率為 1.1%[4]。早期,臨床醫生關注 SCH 主要在于其增加心血管疾病的風險及全因死亡率[5]。在一項包括 11 項前瞻性隊列研究的薈萃分析中顯示,隨著基線促甲狀腺素水平的升高,致死性和非致死性冠狀動脈心臟病事件的風險增加,以 TSH 介于 4.5 和 6.9 mIU/l 為參考,TSH 介于 7.0 至 9.9mIU/L 以及 TSH 在 10.0 至 19.9mIU/L 之間的患者,OR 及 95%CI 分別為 1.17(0.96,1.43),1.89(1.28,2.80)[6]。
      
      近年來,SCH 與糖尿病微血管病變相關的研究越來越多。Yasuda 等人[7]的研究發現 SCH 患者尿白蛋白與肌酐比值(UACR)高于甲狀腺功能正常患者,TSH 升高是 T2DM 患者微量白蛋白尿的獨立危險因素。在腎臟中,腎小球內皮功能障礙導致微血管通透性增加,表現為微量白蛋白尿。微量白蛋白尿是系統性血管內皮功能障礙的指標,也是 DKD 的一個重要標志。多項橫斷面研究結果支持 SCH 與 DKD 相關。韓國學者 Kim 等人[8]研究表明 SCH 與重度糖尿病視網膜病變(DR)獨立相關,而與 DKD 無關。最近的一項薈萃分析顯示:SCH 與DKD 相關的 OR 及 95%CI 為 1.74(1.34,2.28)。由于 DKD 的診斷缺乏特異性的標準和指標,大部分研究僅采用單次白蛋白尿來定義 DKD,這可能是研究結果異質性的原因之一。
      
      隨著甲狀腺功能異常和糖尿病微血管病變的相關性越來越受到關注,人們對二者的關注已擴展到甲狀腺功能正常領域。Wu 等人[9]對 421 名甲狀腺正常的T2DM 患者的橫斷面研究發現甲狀腺功能正常的 T2DM 患者血清 FT3 水平與DKD、UACR 呈獨立負相關,但與 DR 無關。Zou 等人[10]研究亦支持甲狀腺功能正常的 T2DM 患者 FT3 水平與 DKD 呈負相關,然而在對性別進行分層后,FT3 和 DKD 的相關性在女性患者中不存在。美國國家臨床生物化學研究院發布的實驗室指南顯示,95%以上的正常人 TSH 水平低于 2.5 mIU/L,其余數值較高的異常值大多數可能是橋本甲狀腺炎或其他的原因致 TSH 升高[11]。因此,有學者提出應該將 TSH 參考范圍上限定義為<2.5mIU/L[12]。Qi 等人[13]研究發現正常范圍內的高 TSH 與 DKD 相關。目前為止,正常范圍內的低 FT3,高 TSH 與 DKD相關性的研究僅 4 項。盡管,SCH 和 DKD、腎損傷之間的關系在過去的幾年內得到更詳細的評估,但結論尚未統一;正常范圍內的甲狀腺相關激素和 DKD、腎損傷指標之間的相關性證據較少。因此,還需要更多的臨床證據加以佐證。
      
      文獻回顧
      
      DKD 發生發展最重要的原因是高血糖。因此,我們進一步回顧甲狀腺功能和糖尿病的關系以及甲狀腺疾病的腎臟表現的相關文獻,為研究提供相關的理論支持。
      
      1. 甲狀腺功能和糖尿病。
      
      一些前瞻性的研究發現甲狀腺功能正常的受試者,血清 TSH 和(或)甲狀腺激素的水平及其變化與 T2DM 的發病相關。鹿特丹的一項以人群為基礎的大型前瞻性隊列研究發現,平均隨訪 7.9 年,甲狀腺功能減低增加糖尿病的發病風險。即使甲狀腺功能在參考范圍內,較高的 TSH 亦增加糖尿病的發病風險(HR1.24,95% CI 1.06–1.45,log TSH);較高的 FT4 降低糖尿病的發病風險(HR 0.96;95%CI 0.93–0.99, 每 1 pmol/L)[14]。韓國的一項以甲狀腺功能正常的健康體檢者為研究對象所進行的前瞻性隊列研究發現 TSH、甲狀腺激素的波動增加 T2DM發病風險,而基線或三分位 TSH、甲狀腺激素水平與 T2DM 無關[15]。不同甲狀腺激素水平和 T2DM 之間的關系尚存在爭議[16]。甲狀腺疾病與糖尿病之間聯系的潛在病理生理機制尚未得到充分闡明,所觀察到的甲狀腺功能低下與糖尿病風險之間的關系可能可以通過以下幾個機制解釋。臨床和亞臨床甲狀腺功能減退與胰島素敏感性降低、胰島素抵抗相關,而甲狀腺激素替代治療可以恢復胰島素敏感性和胰島素拮抗激素的分泌[17,18]。其他機制如下調細胞膜葡萄糖轉運體和直接影響胰島素降解[17]。三碘甲狀腺氨酸(T3)已被證明具有參與保護胰島β-細胞抗細胞凋亡的作用[20]。此外,甲狀腺功能減低與代謝綜合征相關,可能間接的增加糖尿病的發病風險[21]。
      
      相反,有研究發現,T2DM 血糖控制較差的患者患 SCH 的風險較高,可能是由于瘦素水平升高對下丘腦-垂體-甲狀腺軸的刺激作用所致。T2DM 相關的慢性炎癥與甲狀腺激素異常相關,體內的脫碘酶的活性失衡參與其中[22]。因此,甲狀腺功能與 T2DM 之間是復雜且相互作用的雙向關系[23]。
      
      2.甲狀腺疾病的腎臟表現。
      
      甲狀腺激素幾乎影響體內的每個器官系統。下丘腦釋放的 TRH 通過垂體門脈系統刺激腺垂體分泌 TSH,TSH 刺激甲狀腺濾泡增生、甲狀腺激素合成與分泌。由甲狀腺濾泡合成分泌到血循環中的化合物主要有甲狀腺素 (T4)、三碘甲腺原氨酸 (T3),它們分別占分泌總量的 93%、7%。此外還有極少量無生物活性的化合物,反-三碘甲腺原氨酸 (rT3)。T4 僅由甲狀腺產生,而 T3 是甲狀腺激素的生物活性形式,主要在其他組織中包括腎臟,由 T4 通過 5,-脫碘酶局部脫碘產生。血液中 80%的 T3 來源于 T4 脫碘,其余為甲狀腺直接分泌。甲狀腺激素主要通過與甲狀腺激素核受體結合發揮其作用,然后通過與靶基因的甲狀腺激素反應元件結合來影響基因轉錄。甲狀腺激素也可通過與質膜、細胞質或細胞器等部位的高親和力 TH 結合蛋白位點而發揮非基因組效應[24]。
      
      2.1 甲狀腺疾病對腎臟生長發育的影響。
      
      在動物實驗中,甲狀腺激素可以在發育期及成人階段影響腎臟大小,重量和結構。組織學研究表明甲狀腺激素對皮質和外髓質腎小管管徑產生影響,特別是涉及近端小管,髓袢升支粗段,參與腎小管中許多共轉運系統的發育和調節。在新生大鼠,甲狀腺功能減退癥降低腎的大小和重量,小管長度和直徑,以及某種程度上的腎小球的體積[25]。在單側腎切除術后殘余腎臟模型中,甲狀腺功能減退癥也會減弱代償性肥大[26]。
      
      2.2 甲狀腺疾病對腎小球的影響。
      
      甲狀腺疾病可能通過改變血流動力學和腎臟結構直接惡化腎功能。甲狀腺功能減低伴隨著GRF降低,GRF降低其中一個因素是適應性腎小球前血管收縮。由于近端腎小管中鈉和水重吸收不足引起的濾液過載,激活管球反饋,導致 GFR降低。已報道在甲狀腺功能減退癥患者中,腎內血管擴張劑如血管內皮生長因子(VEGF)和胰島素樣生長因子-1(IGF-1)的表達降低[27]。腎內血管收縮可能降低腎血流量導致腎功能惡化。在動物實驗中,甲狀腺功能減退與腎臟/機體的體重指數減少和腎小管變短以及腎小球結構的不良變化有關。臨床研究報道了在甲狀腺功能減退癥患者腎小球毛細血管對白蛋白的滲透性增加。甲狀腺抗體陽性的患者與甲狀腺抗體陰性患者相比,尿白蛋白排泄增加[28]。免疫復合物沉積在腎小球基底膜來改變腎功能,自身免疫性機制可能參與了腎小球的損害。
      
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      1.1.3 統計學分析方法
      
      1.2 結果
      1.2.1 TSH 不同分組患者臨床資料比較
      1.2.2 TSH 不同水平和 DKD 的相關性
      1.2.3 TSH 不同分組患者腎臟損傷指標比較
      1.2.4 TSH 不同分組患者雙側腎臟大小比較
      1.2.5 TSH 與腎臟損傷指標的相關性分析
      1.2.6 大量白蛋白尿的危險因素
      1.2.7 SCH 與腎病危險分層的相關性
      
      1.3 討論
      
      1.4 小結
      
      2、甲狀腺激素與糖尿病腎臟病、腎損傷指標的相關性(甲狀腺功能正常的 T2DM患者)
      
      2.1 對象和方法

      2.1.1 研究對象
      2.1.2 研究方法
      2.1.3 統計學分析方法
      
      2.2 結果
      2.2.1 DKD 與無 DKD 患者的臨床特征比較
      2.2.2 甲狀腺激素四分位分組 DKD、大量白蛋白尿患病情況
      2.2.3 甲狀腺激素四分位分組與 DKD 的相關性分析
      2.2.4 甲狀腺激素四分位分組腎臟損傷指標比較
      2.2.5 甲狀腺激素與腎臟損傷指標的相關性分析
      2.2.6 甲狀腺激素與大量白蛋白尿的相關性分析
      
      2.3 討論
      
      2.4 小結

      結論

      1、女性、腎病分層高危、極高危的 T2DM 患者合并 SCH 的危險性增加。SCH 獨立于年齡、性別、病程、BMI、HbAlc、TG、TC、HBP 與 DKD、大量白蛋白尿獨立相關。

      2、甲狀腺功能正常的 T2DM 患者,FT3 與 DKD、大量白蛋白尿獨立相關,FT4 與 DKD、大量白蛋白尿無獨立相關性。

      3、甲狀腺功能正常的 T2DM 患者,甲狀腺激素與腎臟損傷指標負相關。

      參考文獻

      俞冰鴻. 甲狀腺激素與糖尿病腎臟病的相關性[D].天津醫科大學,2019.
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